É importante que os pais fiquem atentos aos prazos para incluir o recém-nascido no plano de saúde.

Com a mudança de rotina e as diversas preocupações com o bebê é fácil esquecer do plano de saúde.

Quais sãos os prazos de carência para recém-nascidos?

Como se proteger da recusa de cobertura médica?

 

 

RECÉM-NASCIDO E A COBERTURA AUTOMÁTICA DO PLANO DE SAÚDE

Segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) logo após o nascimento é garantida a cobertura médica ao bebê pelo prazo de 30 (trinta) dias.

O benefício dos pais estende-se ao recém-nascido automaticamente quando o plano de saúde inclui atendimento obstétrico.

O benefício também vale para o filho adotado nos 30 (trinta) dias seguintes à adoção, não importa a idade.

RECÉM-NASCIDO E OS PRAZOS DE CARÊNCIA

Embora o recém-nascido e o adotado se beneficiem do plano de saúde dos pais automaticamente, é importante inscrevê-lo como dependente.

A inscrição deverá ser feita nos 30 (trinta) dias seguintes ao nascimento ou adoção.

Feita a inscrição no prazo da lei o recém-nascido ficará isento do cumprimento dos períodos de carência.

É recomendado que os pais fiquem atentos ao prazo, para que o bebê não perca o direito e seja obrigado a cumprir carência.

PLANOS DE SAÚDE E EMERGÊNCIA MÉDICA

Mesmo que os pais tenham inscrito o bebê como dependente após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, deverão ficar atentos aos seus direitos.

É que a carência não se aplica aos casos de emergência médica.

Neste sentido a Súmula nº 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.”

 

RECUSA DE COBERTURA – COMO DOCUMENTAR?

O usuário dos planos de saúde tem o direito assegurado de obter a recusa de cobertura por escrito.

O direito consta na Resolução Normativa 319 de 05 de março de 2013 da ANS.

Segundo o artigo 2.º da Resolução:

“Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indiciando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.”

Também o artigo 3.º da Resolução esclarece que uma vez cientificado da negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas sejam reduzidas a termo, por correspondência ou meio eletrônico, conforme sua escolha.

Aqueles que tiveram o tratamento médico recusado pelo plano de saúde poderão solicitar à operadora a recusa de cobertura por escrito, anotando a data e horário da ligação e os números de protocolo de atendimento.

RECUSA DE COBERTURA – COMO PROCEDER?

Havendo recusa de cobertura os pais poderão buscar seus direitos de consumidor.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde.

Reclamações poderão ser encaminhadas ao órgão, que tem atribuições para mediar conflitos e punir com severidade as operadoras.

As denúncias, reclamações e solicitações poderão ser feitas por telefone, por formulário no próprio site ou mediante correspondência escrita.

Um advogado de confiança da família também poderá ser consultado para eventual ação judicial.

Se houver recusa de cobertura documentada, os pais poderão optar por custear o tratamento e depois cobrar do plano de saúde o ressarcimento de danos.